Duchenne型肌营养不良——临床症状和病情演变

发布时间: 2012-08-29 11:17:11   作者:本站编辑  
摘要: DMD是X连锁隐性遗传性疾病,患者主要以男性为主。从新生儿期开始肌酸肌酶升高(正常的几十倍),并持续存在。躯干近端肌的肌力减弱,导致起立异常(Gowers征),上下楼梯困难,鸭步。腓肠肌异常肥大。肌肉症状进行性发展,8-10岁时需要轮椅,15-20岁需要辅助呼吸,平均寿命大约在30岁。

 

Duchenne型肌营养不良——临床症状和病情演变
国立精神神经中心医院  埜中征哉
要点
DMD是X连锁隐性遗传性疾病,患者主要以男性为主,极少见于女性。
婴儿期的发育正常。从新生儿期开始肌酸肌酶升高(正常的几十倍),并持续存在。
躯干近端肌的肌力减弱,导致起立异常(Gowers征),上下楼梯困难,鸭步。
腓肠肌异常肥大。
肌肉症状进行性发展,8-10岁时需要轮椅,15-20岁需要辅助呼吸,平均寿命大约在30岁。
智能减退(平均IQ=80),自闭症,注意力不集中/多动症发生频率比正常人高。经常合并扩张心肌病,心功能不全的预防治疗(β受体阻滞剂、ACEI等药物)非常重要
病因、特点、病理
本病为X染色体隐性遗传,患者仅限于男性。女性极少见到染色体异常(Turner综合症,X染色体和常染色体的相互易位),发病率为每10万人口中大约有3~5人。
基因位点在X染色体长臂(Xp21),基因产物为分子量420kd的抗肌萎缩蛋白(dystrophin)
母亲为携带者的患者大约占2/3,其他患者为基因突变。携带者可以出现一些症状,如肌力减退和肌酸激酶升高(小贴士1)。
如MLPA(multiplex ligation-dependent probe amplifacation)检查未发现异常时,为了和其他疾病鉴别,需要进行肌肉活检。类似症状的常染色体隐性遗传性疾病有sarcoglycan缺乏症(小贴士2)。
临床症状和病情发展
1.婴幼儿期
婴幼儿期的生长发育无明显异常,极少能从临床症状考虑到本病。很多患者在常规血液检查中发现肌酸激酶偏高,从而进一步接受基因检查而确诊。大约30%的患者到1岁6个月之后才能步行,因此考虑在婴幼儿期就应该存在肌力低下。开始步行后,患者无法直接从蹲位改变为直立位,站立时需要先抬高臀部。腓肠肌假性肥大(小贴士3)出现于步行开始后不长时间。婴幼儿期不会有肌萎缩。
2.少儿期
①肌力低下出现于躯干近端肌肉
3~5岁后步行问题越来越明显。无法小跑、容易跌倒、上下楼梯需要用手辅助用力等成为主诉。最典型的症状是起立困难,一般先从仰卧位变成俯卧位,以手支床,抬起臀部,然后用手扶着膝盖抬起身体,最终站直。这种动作称为攀登性起立(Gowers征)。这是因为躯干近端肌,尤其是因骨盆带肌的肌力明显减弱所致。这个阶段腓肠肌的假性肥大最明显,走路时需要左右摇晃身体(鸭步)。多半在8~10岁时失去行走能力,即使在完全不能步行时远端肌肉肌力保持较好,虽然不能抬举上肢,但仍能灵活活动手指。
②肌肉萎缩
完全丧失步行能力后,本病会出现两种改变,快速消瘦或趋于肥胖。快速消瘦型的肌肉萎缩多在躯干和四肢近端肌肉。肥胖型的一般不会出现关节挛缩。
3.青少年期
①关节挛缩
关节挛缩是因为组织内的肌细胞减少,结缔组织和脂肪组织增加导致。
具有步行能力时,尖足畸形就已经存在了,腓肠肌的伸展性受限导致。Duchenne型和Becker型都因为腓肠肌运动负担过重而出现运动后疼痛。
失去步行能力后,膝关节和髋关节迅速出现关节挛缩,可合并侧弯畸形。无法步行后,出现废用性肌萎缩,并因关节无法活动而出现挛缩。为了预防关节挛缩,即使在不能活动时,也应该借助下肢运动辅具,坚持起立训练。更重要的是,对僵硬的下肢屈肌给予松解按摩,坚持关节向各方向的活动,对尖足畸形有预防作用。对侧弯畸形也有同样的预防作用。躯干的前后左右运动和手法按压可减低脊柱旁肌肉的肌张力,保持躯干的柔韧性。
②面肌损害
能步行时,面肌受损症状不会出现。无法步行时,随着疾病的进展,面肌损害,出现咬合不全等临床症状。有些患者合并舌体肥大,最终导致口唇无法闭合。
③心肺功能低下
能步行时不会出现。等到需要借助轮椅时,有必要接受定期的心功能检查(每半年接受一次心脏B超和B型脑钠肽(brain natriuretic peptide: BNP)检测和呼吸功能检测。
4.青春期以后
肌力低下进行性加重,除了手指以外其他肌肉几乎无法活动。日常生活完全需要帮助。面肌受损和咽喉肌肌力低下导致喂食的时间延长。经常伴有吞咽困难而需要胃管营养和接受胃瘘手术。
有时因呼吸肌肌力低下,需要呼吸机辅助管理。心功能不全的预防和治疗需要服药。随着呼吸机的普及,因呼吸衰竭死亡的病例数急速减少,但因心功能不全死亡的病人逐渐增多,平均寿命依然很短,大约在30岁左右。
小贴士1

症状性(显性)基因携带者(manifesting carrier) 
本病的基因携带者,绝大部分没有临床症状。偶尔有肌力低下或CK升高。这一类患者我们称为title。临床症状的差异较大,从单纯的血液学检查异常的患者到具有Duchenne型肌营养不良患者所有临床发展过程的重症患者,临床表现多种多样。女童的肌营养不良,Duchenne基因携带者必须列为鉴别诊断。左右两侧肢体的肌力低下程度经常有差别,多伴有肌肉酸痛。腓肠肌假性肥大。有时病人可先出现心功能不全。
 

小贴士2

sarcoglycan缺乏症(sarcoglycanopathy)
有若干种蛋白可以和dystrophin结合。代表性蛋白有α、βdystroglycan和α、β、γ、δsarcoglycan,由这4个亚单位组成的sarcoglycan以复合体的形式存在于肌细胞膜。任何一种sarcoglycan的异常都可引起复合体的减少或缺乏,出现类似的临床症状。本病是常染色体隐性遗传,男女都可发病。血清CK值升高,伴有腓肠肌的假性肥大,对于男性患者来说,与Duchenne和Becker临床症状类似。女性患者必须和Duchenne型的症状性基因携带者相鉴别。疾病的进展速度各不相同,也有像Duchenne快速进展的病例。和Duchenne相比不同的是心肺功能一般不会受到影响。
 

小贴士3

假性肥大(pseudohypertrophy)
主要见于腓肠肌的肌肉肥大,有时可出现在舌肌和咬肌(面颊肌)。几乎所有的Duchenne型和Becker型肌营养不良患者都能出现。症状性基因携带者出现的几率也非常高。作为肢带型肌营养不良的亚型sarcoglycan缺乏症的部分患者也有类似于Duchenne的假性肥大。肌肉肥大是因为结缔组织和脂肪增多,原本称为假性肥大,经肌肉的CT和MRI检查发现,实际上是真性肥大。肌营养不良动物模型,肥大的肌肉组织主要是肌纤维的过度再生,存在大量细长的再生纤维。为什么肌肉肥大仅出现于特定类型的肌营养不良,其原因仍不清楚。
 

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